SERVICIO CAS DE TIREA: CERCA DE 636.000 EXPEDIENTES TRAMITADOS

El director de Fundación Inade, Adolfo Campos, recordó en su intervención que, desde finales de los años setenta, las entidades aseguradoras tienen establecidos convenios de colaboración con la Sanidad pública y privada, por los que se rigen las relaciones para el pago de la asistencia sanitaria. Campos destacó que, desde 2002, TIREA tiene en marcha el sistema CAS, que gestiona la documentación y facturación entre entidades aseguradoras y los centros sanitarios adheridos al convenio y adheridos al sistema. En la actualidad, 44 de las 55 entidades que aseguran vehículos a motor y 685 centros sanitarios privados están adheridos al servicio CAS de TIREA para facturación electrónica.

Durante el ejercicio 2013, TIREA tramitó 635.954 expedientes, de los que el 50% fueron tramitados por los servicios públicos de salud, el 37% por centros privados, y el 13% restante se correspondieron con emergencias públicas. Estos expedientes originaron 767.262 facturas, de las cuales el 49% fueron emitidas por centros sanitarios privados, el 42% por la sanidad pública y el 9% restante por servicios de emergencias públicos. Según los datos de TIREA, la evolución de los seis primeros meses de este año sigue presentando la misma tendencia.

Para Campos, es posible que la recuperación económica conlleve un mayor uso de los vehículos privados, lo que puede derivar en un incremento siniestral, a lo que habría que unir el esperado incremento de las indemnizaciones con el nuevo Baremo y el aumento detectado de casos de fraude. Por ello, las entidades aseguradoras deberían reconsiderar sus políticas de suscripción y precios en Autos.

SANIDAD PÚBLICA

Lourdes Vilachán Angueira, subdirectora general de Presupuestos del Servicio Gallego de Salud y, según se dio a conocer esa misma mañana, futura directora del Departamento, habló de los convenios con la sanidad pública. Defendió el buen funcionamiento del convenio establecido entre el Servicio Gallego de Salud y las aseguradoras. Destacó que en el ejercicio 2013 el volumen de facturación registrado por este convenio ascendió a 10,5 millones de euros, de los que, a cierre del ejercicio habían sido cobrados el 91,78%, resultando una media de días de tramitación de cobro de 21, lo que, en su opinión, refrenda que el sector asegurador es un buen cliente para el Servicio Gallego de Salud. Aprovechó la ocasión para indicar que casi la totalidad de las facturas dimanadas de los gastos de asistencia sanitaria prestada por el servicio público a consecuencia del accidente de Angrois han sido abonadas por ALLIANZ, suscriptora del Seguro Obligatorio de Viajeros de Renfe.

ANÁLISIS DAFO DE LA ASISTENCIA PRIVADA A LESIONADOS

José Ramón Santamaría Barreiro, gerente del Hospital Vithas-Nuestra Señora de Fátima y miembro tanto de la Junta Directiva y del Comité Ejecutivo de la Federación Nacional de Clínicas Privadas como de la Comisión de Vigilancia y Arbitraje del convenio nacional de asistencia para accidentados de tráfico, destacó que en la actualidad hay 250 hospitales privados adheridos al convenio, y alrededor de 1.000 centros sin internamiento. Estos centros atienden anualmente a 560.000 lesionados. Destacó igualmente que el 5,14% de los siniestros totales son accidentes de responsabilidad civil con daño corporal, y el gasto sanitario por accidentes de tráfico representa el 5,55% del gasto total, situando el gasto sanitario medio por lesionado en 887 euros.

Santamaría presentó un análisis DAFO sobre el futuro del convenio, destacando como debilidades la falta de confianza entre entidades aseguradoras y centros privados, que lleva al incumplimiento del convenio, a lo que se podría sumar el aumento del número de fraude por lesionados. En cuanto a las amenazas, destacó en primer lugar la actuación de las empresas gestoras de los siniestros, cuyas malas praxis pueden poner en peligro la calidad asistencial a la víctima del accidente de circulación, a la que habrá que sumar la intromisión de centros que no tienen establecidos convenios con entidades aseguradoras. En contraposición, reconoció como fortalezas las que aporta utilizar un acuerdo marco entre las partes, con normas y tarifas aceptadas por ambas partes, un sistema de arbitraje para resolver disconformidades, y el sistema CAS, una herramienta que ha venido a mejorar la gestión de los siniestros de forma más eficaz.

En lo referido a oportunidades, las centró en tres apartados: en primer lugar cree que puede ser una oportunidad para realizar un manual de buenas prácticas siempre que una vez aprobado se lleve a buen término; en segundo, llegar a un acuerdo de colaboración contra el fraude, y por último, recuperar la confianza entre los operadores.

“El convenio hoy no satisface a ninguna de las partes, porque no está adaptado a la realidad actual”, concluía Santamaría.

MESA REDONDA

La segunda parte de la sesión buscaba abordar la resolución de las controversias que se suelen producir a la hora de aplicar los convenios, bajo un formato de mesa redonda al que se incorporaron como ponentes Antonio González López (delegado en Galicia del Consorcio de Compensación de Seguros), Luis Aurelio López Herranz (gerente de Daños Personales-Gastos Sanitarios de MUTUA MADRILEÑA) y el doctor Carlos Represas Vázquez (Especialista en Medicina Legal y Forense).

Antonio González López invitó a todos los asistentes a tener presente el ‘Acta Conjunta de la Comisión entre UNESPA y el Consorcio de Compensación de Seguros’ para resolver las discrepancias que se pueden producir sobre quién debe pagar un determinado siniestro (Consorcio o entidades aseguradoras) en supuestos relacionados con el impago de la primera prima, primas sucesivas, fraccionamiento de la prima o transmisión del vehículo asegurado.

Por su parte, el gerente de Daños Personales-Gastos Sanitarios de MUTUA MADRILEÑA, destacó cómo la mejora de la transmisión de información en el momento en que la víctima entra en un centro asistencial mejoraría las gestiones de los siniestros.

Represas aportó los datos de un estudio realizado entre 250 casos de accidentes de tráfico. Del estudio se desprende que la mayor conflictividad está en la necesidad o no de realizar una resonancia y el segundo caso más frecuente es si procede o no el ingreso de la víctima. Le siguen, la duración media del proceso, el módulo raquis y la realización o no de TAC.

Por último, en el turno de debate, con participación del público con sus preguntas, se insistió en uno de los temas expuestos por José Ramón Santamaría: la mala praxis de los gestores de siniestros que están siendo utilizadas por un gran número de entidades aseguradoras. En esta situación, quedó de manifiesto que puede desencadenar la ruptura del convenio, además de la pérdida de calidad asistencial para las víctimas.