El XXII Concurso sectorial de detección de fraudes organizado por ICEA reconoce las labores de investigación en tres categorías de seguros: Automóvil, Diversos y Personales. Estos galardones premian los esfuerzos realizados por los profesionales del sector para detectar y combatir estafas que perjudican a todos los asegurados y a la sociedad en su conjunto.
A continuación, recogemos los casos premiados en la categoría de Seguros Personales.
Personales. 1º premio. FIATC
Un asegurado reclamó a su aseguradora de Salud una indemnización por lesiones sufridas en una agresión producida en el Metro de Madrid. A la aseguradora le llamó la atención que la documentación aportada estaba borrosa, mal cumplimentada, presentaba anotaciones de puño y letra realizadas por personas distintas, contenía numerosas faltas de ortografía e iba acompañada de informes médicos que fueron realizados por especialistas que no eran los que correspondían para el tratamiento de las lesiones. En el documento emitido por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) se hacía constar, incluso, que el motivo de la baja era “enfermedad común” en lugar de “accidente”. A pesar de todo esto, la entidad procedió al pago de la indemnización.
Un mes y medio después, la aseguradora recibió un segundo parte motivado por un accidente de tráfico en Madrid donde, de nuevo, la documentación estaba presentada de forma deslavazada. Al tramitador le llamó la atención que algunos de los elementos de estos dos siniestros, en principio inconexos, coincidieran. Eran el mismo tipo de pólizas, las fechas de los dos siniestros eran próximas a las de contratación de los seguros y coincidían los apellidos de los implicados. Dos meses después, se recibió un tercer parte por una colisión entre vehículos. La documentación volvía a aparecer borrosa, mal redactada, etcétera.
En ese momento, la aseguradora decidió investigar más a fondo el asunto y averiguó que el presunto vehículo que causó el último accidente no había declarado siniestro alguno. La entidad decidió reunir entonces la documentación de los dos casos anteriores y se constató con la ayuda del Metro de Madrid y de la Policía Municipal que también había sido falsificada la documentación de esos siniestros (atestados policiales, etc.). La investigación siguió adelante y se logró dilucidar que dos de los asegurados implicados eran hermanos, que eran originarios de un país de Europa del Este y, además, que uno de ellos tenía antecedentes penales.
Todos los implicados fueron condenados por un delito continuado de falsedad en documento mercantil, más un delito continuado de estafa
La operativa de la banda era sistemática y seguía el siguiente patrón: los defraudadores contrataban las pólizas a través de internet empleando identidades ajenas, ya fuera con datos ficticios (nombres y números de DNI inventados) o de personas a quienes habían sustraído el carnet de identidad. De hecho, ya habían ingresado indemnizaciones por parte de distintas aseguradoras por valor de 400.000 euros. En el registro del domicilio del asegurado y sus colaboradores se localizó una maleta que contenía varias copias de documentación médica, bajas laborales e informes emitidos por varios hospitales a nombre de distintas personas; documentos de seguros, sellos, así como informes manipulados.
En el procedimiento penal, todos los implicados fueron condenados por un delito continuado de falsedad en documento mercantil, más un delito continuado de estafa. La pena impuesta fue de dos años de prisión y la obligación de devolver todas las indemnizaciones percibidas.
Personales. 2º premio. GENERALI
La aseguradora detectó una relación anómala de partes en el seguro de reembolso de gastos médicos que reclamaban el reintegro de los gastos e indemnizaciones derivados de operaciones por hemorroides y fisura anal. Llamó la atención que todos estos casos siempre provenían de un mismo centro médico de Madrid, del mismo cirujano y se llevaban a cabo en el mismo hospital.
Al indagar más a fondo, se constató que existían varios casos idénticos en los últimos cuatro años. El perfil de la paciente era, igualmente, siempre el mismo: mujeres jóvenes, de posición socioeconómica parecida y aquejadas todas ellas de problemas de hemorroides con un tratamiento previo sin mejoría y con posterior intervención quirúrgica.
Un equipo de detectives contratado al efecto acudió a la clínica sospechosa y solicitó información para una rinoplastia. Cuando se consultó qué parte de la intervención podría sufragar el seguro, el médico ofreció a los detectives que actuaban de incógnito realizar una “pequeña triquiñuela”. En concreto, les dio las instrucciones sobre cómo presentar el parte ante la aseguradora y les explicó que él se ocuparía de entregar la documentación como si fuera una intervención de cirugía general (supuesto cubierto por la póliza) en lugar de un caso de cirugía plástica (concepto no contemplado por el seguro).
El doctor no realizaba intervenciones relacionadas con hemorroides, sino que su especialidad era la cirugía estética
Las pesquisas de la aseguradora fueron más allá y demostraron que el doctor no realizaba intervenciones relacionadas con hemorroides, sino que su especialidad era la cirugía estética. Un vistazo a fotografías de las pacientes del doctor colgadas en redes sociales confirmaron, asimismo, que todas ellas fueron sometidas a rinoplastias.
Al quedar patente la estafa, se contactó con el doctor que inducía al fraude y se le reclamó la devolución de 35.000 euros a la aseguradora por los perjuicios ocasionados.
Personales. 3º premio. Entidad: CASER
Un vehículo entró en una rotonda sin respetar la preferencia de paso e invadió un carril colisionando con otro vehículo. En el siniestro, acaecido en Cantabria, resultaron presuntamente lesionados dos personas. Los accidentados, que eran funcionarios vascos, tenían contratadas pólizas individuales con tres entidades (CASER, DKV y MAPFRE), reclamaban una indemnización por lesiones y solicitaban la incapacidad permanente absoluta. Ente tanto, LAGUN ARO era la aseguradora del vehículo impactado y ALLIANZ la del presunto causante del choque.
La labor de seguimiento puso en evidencia que los accidentados se encontraban en buen estado y que las lesiones que reclaman eran simuladas
Las declaraciones del conductor que causó el accidente llamaron la atención, pues alegó que parecía que las víctimas estuvieran buscando la colisión. La existencia de un multiaseguramiento, entre tanto, hizo pensar a los tramitadores del siniestro que a los afectados podría motivarles un enriquecimiento ilícito.
Tres de las aseguradoradoras implicadas (CASER, LAGUN ARO y ALLIANZ) decidieron investigar a los lesionados. La labor de seguimiento puso en evidencia que los accidentados se encontraban en buen estado y que las lesiones que reclaman eran simuladas.
